クレジット番号FAX送信FORM 0120-431843

============【★は必ず御記入ください:年中無休２４時間受付】===========
●ここをプリントアウトしてくださるか、同様の形式で作成してください
●★印の必要事項をもれなく記入してください
Fax 0120-431843
●フリーダイヤルで御電話ください！大事な情報が含まれていますので
「心斎橋みや竹総合テレフォン受付センターです」という
店主のメッセージヴォイスを必ず確認してFAXを流してくださいね


【お名前】

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【お電話番号／万一カードNGの場合のご連絡先】

★＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

【今回のご注文商品】(もしできましたらご記入くだされば助かります)

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【クレジット情報】
◆顧客情報厳守のお約束◆この用紙は処理後シュレッダーにて廃棄します
★カードブランド名　□VISA □MASTER □JCB　
　　　　　

★名義人(ローマ字)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

★クレジットご登録の電話番号　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

★有効期限　 □□／□□ 　　

★カード番号
□□□□-□□□□-□□□□-□□□□

店舗記入欄（ここにはなにもかかないでください）
【承認番号】




Fax 0120-431843